COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

Cap. 16. Pancreatiti acute e croniche

PANCREATITI ACUTA E CRONICA (Cap. 16)

PANCREATITE ACUTA

Flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici, con lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale.

 

Clinica: dolore addominale + manifestazioni cliniche a seconda del danno anatomico e delle complicazioni locali e sistemiche. Spesso guarigione con restitutio ad integrum. Dopo forma necrotizzante esiti anatomici e funzionali.

 

Epidemiologia e fattori di rischio.

Età = 40-50 anni. Maschi:femmine 2:1; pancreatite acuta di origine biliare predilige sesso femminile. Incidenza (n° di nuovi casi/abitanti/anno) in Italia è 5–6/100.000/anno; Stati Uniti è 10/100.000/anno.

Fattori di rischio:

  1. Malattie biliari: litiasi colecisti, infezioni colecisti;
  2. Alcolismo cronico;
  3. Interventi chirurgico (stomaco, vie biliari, pancreas);
  4. Traumi addominali;
  5. CPRE, anche manometria sfintere di Oddi;
  6. Sfinterotomia endoscopica;
  7. Iperlipidemia (tipo IV, V, I secondo Frederickson*);
  8. Ostruzioni complete o parziali del deflusso pancreatico: tumori ampollari o metastatici, odditi, papilliti, parassiti, stenosi duodenali, sindrome dell’ansa afferente;
  9. Farmaci: steroidi, estrogeni, tiazidici, furosemide, azatioprina, acido valproico, fenformina, salicilati);
  10. Iperparatiroidismo ed altre ipercalcemie (iatrogene, paraneoplastiche);
  11. Gravidanza;
  12. Tossici (veleno di scoprpione, pesticidi, anticolinesterasici);
  13. Virus (parotite, coxackie, echo, epatite);
  14. Batteri: Mycoplasma pneumoniae, sepsi da Salmonella, da streptococchi);
  15. Insufficienza renale (dialisi);
  16. Connettivopatie ed allergie;
  17. Vasculopatie (aterosclerosi, ipertensione maligna);
  18. Trapianto renale e pancreatico;
  19. Chetoacidosi diabetica;
  20. Fattori neurologici vegetativi.

 

Nella maggior parte dei casi la malattia è provocata da litiasi biliare. Altri eventi scatenanti sono CPRE e traumi addominali e manovre chirurgiche. Altre condizioni (abuso di alcol, dislipidemia, alterazioni congenite come pancreas divisum) sono da considerare cause predisponenti.

 

*Nota: iperlipidemie secondo Frederickson:

Tipo I              Chilomicroni                     +               Trigliceridi

Tipo IIa               LDL                               +               Colesterolo

Tipo IIb          LDL + VLDL         +         Colesterolo + trigliceridi

Tipo III            Remnants          +         Trigliceridi + colesterolo

Tipo IV             VLDL                         +                 Trigliceridi

Tipo V     VLDL + Chilomicroni     +         Trigliceridi + colesterolo

 

Anatomia patologica della pancreatite.

2 tipi:

  1. edematoso semplice (interstiziale)
  2. necrotico-emorragica.

 

Spesso necrosi + raccolte fluide peripancreatiche con cenci di tessuto necrotico, sangue, succo pancreatico, trasudato

+ sovrainfezioni batteriche in seconda-terza settimana di malattia = germi del lume intestinale (Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, anaerobi, Proteus, Streptococcus fecalis, Klebsiella, miceti).

 

Fisiopatologia.

Edema è risposta del tessuto pancreatico all’agente lesivo; la forma necrotico-emorragica è autodigestione per attivazione intrapancreatica dei proenzimi.

Attivazione della tripsina = evento iniziale che può avvenire per danno delle membrane lipoproteiche e contatto del tripsinogeno con enzimi lisosomiali.

Agenti lesivi per membrane cellulari sono:

  • costituenti della bile (nella forma biliare)
  • accumulo endocellulare di lipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) e dello stesso etanolo e suoi metaboliti nella forma alcolica
  • esotossine ed endotossine o fattori ischemici o fattori meccanici in pancreatiti da altre cause.

 

Migrazione di calcoli o concrezioni biliari + incuneamento o spasmo sfintere di Oddi > reflusso biliare nei dotti pancreatici > lesioni epitelio dei dotti > penetrazione in interstizio di bile.

Alcol: arriva al pancreas per via sistemica, escreto in elevate concentrazioni nel succo pancreatico, metabolizzato in loco e dà aumento di tono all’Oddi con reflusso biliare sequenziale + azione indiretta = metabolismo lipidico alterato, secrezione enzimatica pancreatica indotta e riduzione dei livelli di inibitori endogeni delle proteasi.

 

Sequenza dell’attivazione a cascata degli enzimi pancreatici e plasmatici:

tripsinogeno > alterazione membrane lipoproteiche >

tripsina (per solito neutralizzata da PSTI = inibitore secretorio della tripsina, perifericamente dalla alfa–1-antitripsina e dalla alfa–2-macroglobulina che la porta al sistema reticolo endoteliale di fegato, milza, midollo e linfoghiandole)

  • se liberata in quantità elevata > insieme ad altri proenzimi
  • dà 1) colipasi 2) elastasi 3) fosfolipasi A2 4) xantinodeidrogenasi 5) callicreina 6) C3a 7) C5a 8) fattore XIIa
  • e con i chininogeni dà le chinine.

 

Evoluzione della malattia.

Pancreatite acuta si risolve in 7-15 giorni.

Lesione è edematosa + steato-necrosi a focolai. Necrosi delle cellule acinose no.

Se evento necrotizzante più massiccio > malattia con impegno multiorgano.

Dai focolai necrotici e da raccolte fluide i prodotti tossici (enzimi attivati + mediatori della flogosi citochine) > vanno in circolo. Proteasi possono attivare i fattori della coagulazione e della fibrinolisi > sindromi discoagulative > CID.

Prostaglandine, istamina, sostanze vasoattive, peptidi (myocardial depressant factor) possono aggravare l’insufficienza multiorgano.

Se le raccolte peripancreatiche si sono infettate può aversi shock settico.

Cause di morte: insufficienza cardiaca, renale, respiratoria, + sepsi.

 

Presentazione clinica.

Quadro clinico non complicato = dolore progressivo sino ad un massimo di intensità che si mantiene tale per ore o giorni; sede epigastrica e periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso ed ai fianchi a cintura. Dolore è trafittivo, continuo, poco sensibile ad antispastici. Posizione antalgica è quella seduta con le ginocchia flesse. Si associano nausea, vomito, distensione addominale espressione di ridotta motilità e di peritonite chimica.

Patogenesi del dolore:

  • distensione capsula pancreatica
  • irritazione delle terminazione nervose simpatiche intraparenchimali
  • infiltrazione del plesso celiaco da essudato con enzimi attivati
  • distensione anche dei dotti pancreatici e del coledoco
  • peritonite chimica.

Sono presenti anche tachicardia e modico rialzo febbrile.

 

Complicazioni sistemiche.

Complicazioni: distretto interessato e descrizioneManifestazioni cliniche
CardiovascolariIpotensione
IpovolemiaShock
Insufficienza cardiaca
PolmonariInsufficienza respiratoria
Versamento pleuricoards (adult distress respiratory syndrome)
Atelectasie
InfettivePolmonite settica
RenaliOliguria
Alterazione perfusioneInsufficienza renale
Necrosi tubulare acuta
Sindromi neuropsichiatricheEncefalopatia
MetabolicheChetoacidosi
Iperglicemiairritazione neuromuscolare
IpocalcemiaTetania
AcidosiIperventilazione – respiro Kusmaul
EmatologicheDiscoagulopatia – CID
Gastrointestinali:insufficienza epatica
Gastriti erosiveEmatemesi, melena
Cutanee : necrosi lipidicanoduli eritematosi

 

Complicazioni locali.

  • Formazioni di cavità cistiche senza parete epiteliale circoscritte da una pseudoparete infiammatoria (pseudocisti pancreatiche)
  • Ascite pancreatica per comunicazione tra sistema duttale e cavità peritoneale o per rottura di pseudocisti in peritoneo
  • ittero ostruttivo per compressione flogistica del coledoco intrapancreatico.

 

Esame clinico.

  1. dolorabilità epigastrio e ipocondrio dx fino a iperalgesia e contrattura muscolare
  2. subittero o ittero franco
  3. movimento febbrile non elevato
  4. tachicardia e shock
  5. massa epigastrica = pseudocisti
  6. versamento pleurico (emitorace sx)

 

Indici di gravità.

Età > 55 aa nella pancreatite da alcol; età superiore a 70 nella pancreatite biliare;

GB > 16.000

LDH > 400 UI/L

Glic > 200 mg%

ALT > 250 UF

 

Criteri della Conferenza di Atlanta del 1992

Definizioni:

  • Pancreatite acuta: processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peri-pancreatici e/o di organi a distanza.
  • Pancreatite acuta lieve: decorso clinico favorevole, non insufficienza di organo né complicanze locali: edema interstiziale e raramente focolai di necrosi microscopica + steato-necrosi peripancreatica; raramente progredisce in forma severa.
  • Pancreatite acuta severa: si associa a insufficienza di organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso e pseudocisti. E’ di tipo necrotizzante e richiede spesso terapia intensiva.

 

Laboratorio.

Pacreatite acuta > aumento amilasi sierica pari o superiore a 5 volte i valori normali: dosaggio amilasi e lipasi.

Altri indici alterati: VES, conta bianchi, glicemia: iperglicemia per squilibrio tra rilascio di insulina e glucagone.

Aumento bilirubina totale, delle transaminasi, della gamma-GT, della fosf-alc (nella pancretite biliare).

LDH e proteina C reattiva (PCR) sono segni generici di flogosi (PCR = indice di necrosi).

Ipocalcemia c’è in corso di pancreatite acuta grave: per calo dell’albumina circolante, non per alterazione della secrezione del paratormone o della calcitonina né a deposizione di Ca++ nei focolai di necrosi (saponificazione).

Ipertrigliceridemia nel 25% dei casi = preesistente difetto congenito del metabolismo lipidico + condizione di eccessivo introito cronico di alcol.

 

Diagnosi strumentale.

Rx diretta addome > rileva segni di ileo paralitico nel 30-60% dei pazienti.

Rx torace evidenzia eventuali complicanze pleuriche o polmonari.

Ecotomografia e TAC sono essenziali per diagnosi: Eco è primo approccio e può evidenziare:

  • etiologia biliare della pancreatite: calcoli o fango biliare nella colecisti o nel coledoco; nel coledoco terminale è meglio indagare con colangio-RMN e con CPRE se intenti terapeutici;
  • ingrandimento pancreas + diminuita ecogenicità = forma edematosa;
  • ecogenicità irregolare e pancreas a limiti poco definiti = pancreatite necrotizzante;
  • evidenzia raccolte fluide peripancreatiche;
  • evidenzia l’organizzazione delle raccolte in cavità pseudocistiche.

 

TAC con mezzo di contrasto è la tecnica di immagine più affidabile per pancreatite: dà informazioni su aumento di dimensioni, locale o diffuso, del pancreas, su presenza di disomogeneità parenchimali, su aree di necrosi pancreatica e su raccolte fluide peri e para pancreatiche.

 

Terapia medica.

4 obiettivi principali:

  • sedare il dolore
  • bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e dei mediatori dell’infiammazione;
  • rimpiazzare perdite caloriche ed elettrolitiche;
  • prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche.

 

  1. Trattamento del dolore: analgesici (meperidina 100 mg ogni 3-6 ore im e pentazocina 30 mg ogni 4-6 ore im). Evitare i farmaci oppiacei per effetti spasmizzanti a livello dell’Oddi. Antispastici aiutano ma possono aggravare ileo paralitico, specie nelle forme biliari. Aspirazione naso-gastrica > azione decompressiva aiuta a sedare il dolore.
  2. Misure contro autodigestione enzimatica: porre a riposo il pancreas: digiuno assoluto, aspirazione nasogastrica che elimina il secreto acido, somministrazione di inibitori di pompa protonica (o H2 bloccanti) ev, somministrazione di somatostatina (250 microgr/24h per infusione) o octeotride (0,1-0,2 mg 3 volte al dì sc) per inibire secrezione pancreatica, infusione di farmaci ad azione antiproteasica (gabesato mesilato 1-3 g/24h per infusione continua).
  3. Reintegrazione calorica ed elettrolitica: NPT nelle forme gravi di malattia (Total Parenteral Nutrition). Oppure semplice apporto parenterale calorico ed idroelettrolitico, con somministrazione di soluzioni lipidiche, bilanciate e glucosate per un totale di circa 1.200-1.500 calorie/die.
  4. Trattamento medico delle complicanze: reintegrazione idro-elettrolitica per trattare ipotensione con aggiunta di albumina, plasma e sangue intero. Per pO2 arteriosa < 60mmHg attuare O2 terapia + ventilazione assistita. Digitale o dopamina per cinesi cardiaca. Diuresi non deve scendere sotto 30ml/ora > reintegrare i fluidi + diuretici (tiazidici) furosemide o acido etacrinico 5-10 mg/Kg e mannitolo al 20% 250 ml in bolo). Emodialisi. Per emorragie gastrointestinali > farmaci inibitori di pompa protonica (o H2 antagonosti come ranitidina 50 mg ev ogni 4 ore). Sepsi > antibiogramma > antibiotico adatto in grado di penetrare tessuto e secreto pancreatico.

 

Terapia chirurgica.

Se insufficienza multiorgano che non risponde a terapia intensiva dopo 24-48 ore, comparsa di sepsi e complicazioni locali irreversibili.

Se calcoli coledocici > CPRE e sfinterotomia perendoscopica.

Chirurgia della necrosi pancreatica e delle raccolte è conservativa: posizionamento di drenaggi per perfusione/detersione, posizionati sulla faccia anteriore e posteriore del pancreas e nelle porzioni più declivi retroperitoneali.

Conseguenze della PA (Pancreatite Acuta):

acuta edematosa: guarisce sempre con completa restitutio ad integrum;

forma necrotizzante può dare esiti: stenosi duttali e insufficienza esocrina ed endocrina; esiti modesti in genere reversibili.

Le stenosi duttali possono dare pancreatiti ostruttive con tendenza a cronicizzare.

 

PANCREATITE CRONICA (PC)

Definizione.

La pancreatite cronica è un processo infiammatorio cronico che coinvolge il sistema duttale pancreatico (piccoli, medi e grandi dotti) e poi impegna il settore acinoso e quello endocrino del pancreas.

 

Clinica: dolore addominale recidivante, progressivo calo ponderale, diabete mellito insulinodipendente, maldigestione e steatorrea.

Recente classificazione della scuola di Verona:

  1. primitiva, a etiologia sconosciuta e patogenesi immunitaria;
  2. secondaria od ostruttiva: ostruzione del dotto Wirsung;
  3. ereditaria;
  4. fibrosi pancreatica; non forma infiammatoria;
  5. litiasi pancreatica.

 

La forma secondaria può seguire:

  • malattie dello sfintere di Oddi (infiammatorie o neoplastiche);
  • stenosi del dotto pancreatico (pseudocisti, malformazioni congenite, neoplasie);
  • alterazioni della parete duodenale: distrofia cistica, malformazione congenita.

 

La fibrosi pancreatica-non calcifica origina da:

  • abuso alcolico cronico;
  • dieta ipoproteica o malnutrizione cronica.

 

La litiasi pancreatica calcifica è dell’età avanzata.

 

Epidemiologia e fattori di rischio.

Si riferiscono alla pancreatite cronica primitiva: esordisce alla 3°-4°decade, colpisce sesso maschile 3:1. Incidenza è 8-10 nuovi casi/anno/100.000 ed è in costante aumento specie nei Paesi Occidentali. Fattori di rischio: alcol + fumo sigaretta.

La forma ereditaria > giovane età prima decade, uguale distribuzione tra i sessi, non fattori di rischio noti e presenza di malattia in almeno 2 membri stessa famiglia.

 

Patogenesi ed anatomia patologica.

A) La forma primitiva inizierebbe per alterazioni qualitative-quantitative della litostatina LS-S (proteina stabilizzante il calcio, presente nel succo pancreatico). Precipitazione di materiale fibrillare proteico insolubile all’interno dei dotti. Su questa matrice proteica (plug) si deposita poi Ca++ per insufficiente concentrazione di LS-S per deficit genetico o per tossici. Plugs proteici + calcoli neoformati > alterazioni a carico della parete dei dotti > risposta infiammatoria periduttale con fibrosi stenosante. I dutti dilatati a monte della stenosi e la stasi della secrezione pancreatica favoriscono atrofia delle cellule acinari. Parenchima pancreatico > fibrosi.

Alcol > formazione plugs > aumento enzimi nel succo pancreatico con aumento viscosità + diminuzione inibitori enzimatici + aumenta tripsina attiva intraduttale + alterazione pH per riduzione secrezione bicarbonati + azione tossica di acetaldeide su cellule acinose pancreatiche.

B) La pancreatite cronica secondaria od ostruttiva segue ad ostruzione benigna o maligna delle grandi strutture canalari del pancreas. Processi flogistici o neoplastici della regione Vateriana o cicatrici duttali per precedente pancreatite. Ostruzione deve essere rimossa chirurgicamente o endoscopicamente, altrimenti atrofia acinare irreversibile.

Litiasi pancreatica in età avanzata + iperparatiroidismo con ipercalcemia.

 

Presentazione clinica ed evoluzione della pancreatite cronica.

2 tappe principali: fase precoce e fase tardiva.

La prima fase in 5 anni: frequenti recidive dolorose e complicanze = cisti, pseudocisti, ittero meccanico, stenosi duodenale. Quadro delle riacutizzazioni = pancreatite acuta. Se si assumono alcol e grassi > dolore persistente e profondo.

Seconda fase a distanza di circa 10 anni da esordio clinico = riduzione spontanea delle crisi dolorose e comparsa di segni di insufficienza esocrina ed endocrina. Maldigestione + steatorrea quando la fibrosi ha interessato gran parte della ghiandola con riduzione dell’80% della secrezione. In fase tardiva deficit vitamine liposolubili + diabete insulinodipendente.

Obiettività.

In fase iniziale: epigastrio dolorabile + resistenza parete addominale, ma non segni di peritonismo. Talora massa epigastrica. Timpanismo + indebolimento peristalsi. Ittero o subittero, versamento pleurico sx, modica febbre.

Nella fase tardiva > maldigestione, dimagramento, diarrea, steatorrea + segni sistemici di malassorbimento.

 

Complicanze ed associazioni.

Cisti e pseudocisti pancreatiche. Ostruzioni biliari per stenosi coledoco intrapancreatico. Emorragie gastroduodenali per ipertensione portale distrettuale + rottura arteria gastroduodenale + ulcera peptica sanguinante.

Patologie concomitanti = ulcera peptica per ridotto tamponamento alcalino da parte del secreto pancreatico, cirrosi epatica per consumo di alcol, colelitiasi.

Associazione a patologie autoimmuni = colangite sclerosante, cbp, ibd (RCU, Crohn), Sjogren. Segue adenocarcinoma pancreatico.

 

Laboratorio.

In fase acuta = aumento amilasi, lipasi, elastasi, tripsina, bilirubina, falc, gammaGT, transaminasi, glicemia basale.

In fase avanzata di malattia utile eseguire curva da carico di glucosio, test al glucagone e test di tolleranza all’insulina per decidere terapia anti-diabetica: antidiabetici orali o insulina.

Dosaggio markers tumorali utile in fase avanzata di malattia: Ca19-9 (vn < 37U/L).

Valutare funzione esocrina = analisi quantitativa dei grassi eliminati con feci: non oltre 7 gr, oppure escrezione di chimotripsina (vn > 6U/die) ed elastasi (vn = tra 200 e 500 microgr/gr di feci). PABA test = indice funzionalità pancreatica.

Capacità massima secretoria pancreatica si valuta misurando secrezione di enzimi (lipasi, tripsina, chimotripsina) + bicarbonati nell’aspirato duodenale raccolto durante stimolazione continua con secretina (0,5U /Kg/ora) per via venosa continua.

 

Radiologia.

Rx diretta dell’addome > calcificazioni pancreatiche.

Ecotomografia, TAC e RMN . Ecostruttura disomogenea, dilatazione Wirsung, calcificazioni e cisti > sono diagnostiche. Aspirazione contenuto cisti e pseudocisti e bx masse pancreatiche sotto guida ecografica.

TAC dà informazioni più dettagliate rispetto ecografia. RMN, specie la colangio-RMN.

La CPRE (colangio-pancreato-wirsung-grafia retrograda per via endoscopica) è gold standard diagnostico: sensibilità 90%, specificità 80%. Va programmata anche con finalità terapeutiche. Alterazione profili duttali, dilatazione non uniforme del Wirsung, aspetto a corona di rosario, difetti di rempimento cioè calcoli, distorsione o dilatazione delle vie secondarie, formazioni cistiche comunicanti con sistema duttale. Se forma ostruttiva > Wirsung uniformemente dilatato a monte dell’ostacolo e calcoli.

Inoltre ultrasonografia perendoscopica > alto potere risolutivo, sprecie per lesioni cefaliche.

 

Terapia medica.

Nella recidiva in atto della pancreatite cronica si attua la stessa terapia della pancreatite acuta.

Prevenzione delle recidive e trattamento della insufficienza esocrina sono obiettivi specifici della pancreatite cronica.

  1. sospensione introito etilico e tabagico + estratti pancreatici ad alte dosi; se fallimento, allora occorre l’intervento chirurgico;
  2. dieta: 3-4 pasti regolari cibi digeribili durante le fasi di quiescenza.

 

Trattamento dell’insufficienza esocrina ed endocrina.

Somministrazione ai pasti di preparati con enzimi pancreatici (30.000 unità lipasiche a pasto). Se non correzione della steatorrea, a causa del pH duodenale post-prandiale acido e quindi conseguente inattivazione dei preparati non gastroprotetti, si possono usare anche inibitori di pompa protonica o H2 antagonisti.

Per insufficienza endocrina dieta ipoglicidica e antidiabetici orali. Fasi tardive > trattamento insulinico: è diabete non chetoacidosico e possono aversi episodi ipoglicidici per incostante assorbimento degli alimenti.

 

Dieta.

Se perdita fecale di grassi superiore a 40gr/24h frazionare assunzione di cibo a 4-5 pasti + ridurre apporto lipidico a 80 gr/die.

Trattamento enzimatico + inibitori di pompa (o H2antagonisti) + se occorre usare trigliceridi a catena media (MCT) che non necessitano di digestione lipasica e assorbiti per via portale, ma scarsa palatabilità.

 

Terapia endoscopica.

Sfinterotomia endoscopica per stenosi papillare.

Se calcoli > litotripsia extracorporea oppure perendoscopica poiché le concrezioni pancreatiche sono molto fragili. Protesi nel Wirsung si sono rivelate risolutive, e non solo limitate a interventi palliativi per tumori ampollari e/o della testa del pancreas.

 

Terapia chirurgica.

In caso di complicazioni: cisti, impegno coledoco o fistole + dolore che non risponde a terapia medica.

Anastomosi tra dotto di Wirsung e un’ansa intestinale (pancreato-digiuno-anastomosi).

Intervento demolitivo (duodeno-cefalo-pancresectomia) nelle forme infiammatorie della testa del pancreas o per distrofia cistica della parete duodenale.

 

 

 


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