Diagnostica eco-endoscopica delle lesioni pancreatiche

L’ecoendoscopia, detta anche EUS dall’inglese Endoscopic Ultrasound, è un esame diagnostico che integra le indagini di imaging, come la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), in particolare la Colangio-Pancreato Risonanza, riuscendo ad effettuare la scansione ultrasonografica nell’immediata vicinanza della lesione che si vuole studiare. Gli strumenti di nuova generazione hanno sul puntale sonde con scansione lineare, poste sullo stesso asse dello strumento. Queste permettono di seguire il tragitto degli accessori, che escono dal canale operativo degli ecoendoscopi, permettendo, sotto visione ecografica, il prelievo di formazioni di parete o extraparietali. Il canale operativo di maggiori dimensioni di questi nuovi strumenti consentono procedure operative, come il drenaggio intraluminale di raccolte liquide, il blocco del plesso celiaco, il drenaggio delle vie biliari, in caso di insuccesso della CPRE.

Ecoendoscopio con fuoriuscita di ago sottile dal puntale (gentile concessione Olympus Italia)

I campi di applicazione dell’ultrasonografia endoscopica in medicina sono numerosi e utilizzati in quasi tutte le discipline: eco-endoscopia cardiaca trans-esofagea, eco-endoscopia proastatica, eco-endoscopia polmonare, ecc. ….

In questa sede, parlerò dell’ecoendoscopia dell’apparato digerente e, più specificamente, del pancreas. L’eco-endoscopia pancreatica ci aiuta a capire la natura di una massa pancreatica: cisti, pseudocisti, tumore, ecc.

Il vantaggio dell’ecoendoscopia sta, inoltre, nel poter eseguire biopsie sulla lesione, in qualsiasi sede del pancreas, in maniera minimamente invasiva, utilizzando, come accesso trans-orale, uno strumento di calibro poco maggiore rispetto ad un gastroscopio standard, il quale, da posizione ravvicinata (stomaco o duodeno), consente di inserire un ago, per prelevare materiale dalla massa tumorale per l’esame istologico. In molti casi, questa metodica diviene operativa e, dunque, terapeutica, prevalentemente per drenare. Ciò consente di ridurre le dimensioni della lesione e, soprattutto, di analizzare il liquido in essa contenuto.

L’immagine mostra la fase di aspirazione del liquido cistico, dopo aver eseguito un brush (gentile concessione JOP. J Pancreas (Online) Biomedical Research Unit and Department of Histopathology, Nottingham Digestive Diseases Centre and Nottingham University Hospitals NHS Trust. Nottingham, United Kingdom

L’eco-endoscopia è un esame invasivo, eseguito nella maggior parte dei Centri Gastroenterologici di secondo livello. Lo si effettua in sedazione profonda, con assistenza anestesiologica, ed è bene che il Paziente sia scrupolosamente informato del tipo di procedura che deve eseguire. Per la preparazione sono sufficienti il digiuno da 8 ore e gli esami ematici di emocromo e della coagulazione.

L’eco-endoscopia pancreatica ha un ruolo importante per definire la diagnosi differenziale fra adenocarcinoma e tumore neuroendocrino, mentre le altre metodiche di imaging radiologiche pongono il sospetto, senza poter dare certezza. L’eco-endoscopia può risolvere il problema e avere una diagnosi sicura, grazie alla possibilità di eseguire un prelievo bioptico eco-endo-guidato.

Inoltre, l’eco-endoscopia ha un ruolo fondamentale in tutti quei casi in cui c’è un forte sospetto clinico di tumore, che però sia la TAC che la RM non vedono. Fino al 10% dei tumori pancreatici sono isodensi rispetto al tessuto circostante e quindi hanno caratteristiche che rendono difficile il loro riconoscimento, rispetto al tessuto adiacente. L’eco-endoscopia, grazie alla vicinanza della sonda al pancreas (lo si studia dallo stomaco e dal duodeno), all’alta risoluzione delle immagini, che si ottiene con sonde ultrasonografiche ad alta frequenza, e grazie all’integrazione di tecniche di magnificazione delle immagini, come l’elastografia e l’utilizzo del mezzo di contrasto ecografico, permette di evidenziare spesso tumori altrimenti non visualizzabili. La conferma diagnostica arriva dal referto istologico dell’ago biopsia, che viene praticata.

L’eco-endoscopia pancreatica è una tecnica minimamente invasiva, sicura e accurata, considerata oggi il gold standard per arrivare alla diagnosi anatomopatologica di malattia.

Biopsia eco-endoscopica o agoaspirato.

Nomi diversi indicano, a volte, una stessa tecnica. L’“agobiopsia”, o “biopsia eco-endo-guidata” usa un ago sottile per fare una biopsia.  L’FNA (fine needle aspiration, cioè aspirazione con ago sottile) in genere si utilizza per un prelievo per citologia. L’FNB (fine needle biopsy, cioè biopsia con ago sottile, si utilizza per biopsie fatte con aghi dedicati all’istologia).

FNA-Needle (gentile concessione Micro-Tech Endoscopy)

Negli ultimi anni la tecnologia ci ha fornito aghi con strutture sempre migliori, per una ottimale acquisizione di tessuto. Questo ci permette, pur con dimensioni dell’ago molto ridotte, di avere quasi un carotaggio, che consente esami istologici più dettagliati e anche analisi molecolari.

Indicazioni all’utilizzo dell’eco-endoscopia

L’EUS è inserita nella fase diagnostica in tumori non metastatici e nel metastatico in genere. Nelle lesioni e nelle metastasi epatiche, viene fatta una biopsia al fegato sotto guida ecografica per via transaddominale. Negli altri tumori: resecabili, localmente avanzati e borderline, invece, viene richiesta una EUS, soprattutto per la conferma bioptica nei non operabili.

Se il sospetto che sia un cancro è molto elevato, alcune linee guida suggeriscono di eseguire direttamente la chirurgia, senza conferma bioptica. A mio parere, è preferibile avere prima la conferma istologica, per una diagnosi di certezza e per escludere patologie benigne, che potrebbero simulare un cancro, come ad esempio la pancreatite autoimmune.

L’istologia è inoltre essenziale per fare diagnosi differenziale tra i diversi tipi di cancro (tipo linfoma, Tumori Neuro Endocrini o NET), che richiedono terapie differenti.

Rischi dell’eco-endoscopia

Come ogni manovra medica, la biopsia eco-endoscopica ha una certa percentuale di rischio, come riportato nel consenso informato; comunque, nella valutazione fra i rischi e i benefici, avere una diagnosi corretta è sicuramente un beneficio superiore al rischio di subire un intervento aggressivo, come la duodeno-cefalo-pancreasectomia, avendo una patologia benigna.

Il sanguinamento ha una bassa incidenza, e, in genere, i piccoli ematomi, che si possono formare in vicinanza della sede bioptizzata, si risolvono spontaneamente, senza sequele o necessità d’intervenire.

Molti Pazienti, che eseguono la biospia eco-endoscopica, hanno un tumore non resecabile e la biopsia è fondamentale per confermare la diagnosi all’Oncologo e instaurare una chemioterapia appropriata. In un prossimo futuro, si potranno eseguire anche analisi genetiche e molecolari sul materiale prelevato.

Per curare il tumore del pancreas, al fine di ottimizzare la terapia, si eseguono test di biologia molecolare sul siero del Paziente, non sul tessuto pancreatico, per la ricerca di geni mutati. È probabile che in un prossimo futuro tali test debbano essere eseguiti anche su tessuto neoplastico, così come avviene per altri organi.

Ecoendoscopia pancreatica terapeutica

Contestualmente all’esecuzione di una biopsia o di un brush di una lesione cistica pancreatica, è possibile procedere con drenaggi eco-endo-guidati (sono stati sviluppati dalle aziende degli accessori dedicati all’ecoendoscopia per questo scopo). Le caratteristiche dei nuovi strumenti, con canale operativo di maggiori dimensioni, consentono procedure di tipo operativo come il drenaggio intraluminale di raccolte liquide, il blocco del plesso celiaco, il drenaggio delle vie biliari, in caso di insuccesso della ERCP.