TUMORI E LESIONI DEL PANCREAS
Il pancreas è una ghiandola collegata all’apparato digerente, pesa 70-80 grammi, è lungo circa 15 centimetri e si divide in tre parti: la testa, che circonda il duodeno, il corpo, che è davanti alla colonna vertebrale e nel cui interno scorrono i dotti pancreatici, e la coda, che è la parte finale più stretta.
Il pancreas è formato da due sottotipi di ghiandole: le esocrine e le endocrine. Le prime sono formate da cellule raggruppate in acini e secernono i succhi pancreatici. Le seconde sono disseminate in tutto il pancreas e formano isole di Langerhans. Esse producono ormoni come il glucagone, l’insulina,la somatostatina e la gastrina.
TUMORI DEL PANCREAS
I tumori del pancreas sono distinti in tumori del pancreas endocrino e tumori del pancreas esocrino.
Tumori del pancreas endocrino
I tumori del pancreas endocrino sono quelli chiamati neuroendocrini, originano dalle cellule delle isole di Langerhans e fanno parte della famiglia dei tumori ormonali digestivi. Quelli che originano dalle cellule beta ed alfa sono gli insulinomi ed i glucagonomi, tumori maligni nel 60% circa dei casi.
I tumori che partono dalle cellule G, produttrici di gastrina, sono i gastrinomi e determinano la sindrome di Zollinger-Ellison. I somatostatinomi originano dalle cellule delta e fanno parte della sindrome dell’adenomatosi endocrina multipla o MEN I.
I tumori endocrini del pancreas sono rari e per lo più benigni e possono produrre in eccesso ormoni (soprattutto insulina o gastrina). Giacchè sono molto piccoli, la sintomatologia è determinata dall’aumentata produzione degli ormoni. A volte invece non producono ormoni, si definiscono “non-secernenti” e possono essere voluminosi. Le forme maligne sono molto rare e si distinguono in carcinomi ben differenziati e carcinomi scarsamente differenziati.
Sintomi
Nella grande maggioranza dei casi i sintomi riferiti sono determinati dall’ormone prodotto in eccesso. Nel caso dell’insulinoma, il paziente avrà crisi ipoglicemiche. Nel caso dei gastrinomi si avrà un eccesso di produzione di succhi gastrici acidi da parte dello stomaco, con formazione di ulcere nello stomaco e nel duodeno.
I tumori non-secernenti possono essere riscontrati incidentalmente, nel corso di ecografie o TAC eseguite per altri motivi oppure perché si hanno sintomi di tipo compressivo, che sono il dolore, un senso di peso nella parte alta dell’addome, la nausea o il vomito e l’ittero se il tumore comprime lo stomaco e le vie biliari.
Cause
Nel 10% dei casi un tumore endocrino del pancreas si associa a tumori endocrini in altri organi (soprattutto ipofisi e surrene): queste forme si chiamano MEN (Neoplasie Endocrine Multiple) e sono dovute a un’alterazione genetica.
Diagnosi
Con l’esame del sangue si dosa l’eventuale ormone in eccesso (insulina, gastrina ecc). Un marcatore tumorale è la cromogranina A. Gli esami strumentali da eseguire sono l’ecografia, l’ecoendoscopia, la TAC e/o la RM (risonanza magnetica) che permettono di evidenziare le lesioni a carico del pancreas ed i rapporti tra la lesione e le strutture circostanti. Le dimensioni ridotte di questi tumori rendono necessaria spesso l’ecoendoscopia.
Un esame specifico è la scintigrafia con octreotide radiomarcato (octreoscan): l’octreotide è un analogo sintetico della somatostatina e si lega ai recettori che sono presenti nel 50% dei tumori endocrini pancreatici, permettendone la visualizzazione certa.
Terapia
La terapia dei tumori endocrini è prevalentemente chirurgica, che può considerarsi definitiva. Gli interventi appropriati variano in base alle dimensioni ed alla localizzazione della lesione e sono la duodenocefalopancreasectomia, la pancreasectomia distale, l’enucleazione, la pancreasectomia intermedia e la pancreasectomia totale.
Per le metastasi ad altri organi, oltre all’intervento, si può ricorrere alle iniezioni con inibitori della somatostatina, alla chemioembolizzazione, alla chemioterapia sistemica o ai trattamenti radiometabolici.
Tumori del pancreas esocrino
I tumori del pancreas esocrino sono classificati in carcinomi ad origine dalle cellule duttali, carcinomi a origine dalle cellule acinose e carcinomi a istogenesi incerta. Alla prima categoria appartiene l’adenocarcinoma duttale, cioè il carcinoma del pancreas, che è la lesione più frequente e rappresenta circa il 2% di tutti i tumori maligni. La sua localizzazione più frequente è la testa del pancreas, più raramente il corpo e la coda. La sua incidenza è aumentata negli ultimi anni e rappresenta la quarta causa oncologica di morte, dopo il cancro del polmone, della mammella e del colon.
Questo cancro del pancreas è un tumore molto aggressivo e la prognosi è severa; nella variante adenocarcinoma duttale, la sopravvivenza a un anno dalla diagnosi è del 16% ed a tre anni passa al 5%.
Etiologia
Fattori di rischio sono l’alcol, il fumo di sigaretta ed una dieta ricca di grassi e carni rosse. Il diabete mellito e la pancreatite cronica sarebbero fattori favorenti. Una dieta ricca di frutta fresca e verdura ha valore protettivo. Sintomi dell’adenocarcinoma del pancreas.
Il dolore è presente nel 75-90% dei casi, insorge precocemente, percepito a livello dello stomaco, appena sotto lo sterno, con irradiazione a destra, se è il cancro è localizzato alla testa del pancreas, oppure intorno all’ombelico o nella regione addominale sinistra; spesso il dolore è a cintura o a barra, con irradiazione posteriore al dorso ed alle spalle.
L’anoressia, la nausea, il vomito, i peso allo stomaco dopo mangiato, l’irregolarità intestinale, con stitichezza alternata a diarrea, sono altri sintomi. Ne consegue un dimagramento, dovuto anche al cattivo assorbimento di sostanze nutrienti, per il deficit della funzionalità pancreatica. L’ittero è un segno costante e può essere intermittente. È provocato dall’ostruzione delle vie biliari, con la presenza di feci chiare ed urine scure. Si può avere prurito diffuso per ritenzione di bile.
Diagnosi
Gli esami di laboratorio sono poco utili nella diagnosi di carcinoma del pancreas, perché sono alterati solo in fase tardiva. L’amilasi e la lipasi sono aumentati nel sangue e nelle urine soltanto nel 10% dei casi di tumore. In alcuni casi sono presenti iperglicemia e glicosuria. Può esserci anemia e sangue occulto nelle feci. Possono essere alterati gli esami di laboratorio che esprimono colestasi (bilirubina, gamma-GT e fosfatasi alcalina).
I marcatori oncologici sono aspecifici e tardivi
Gli esami che permettono la diagnosi sono l’ecografia, quando il tumore ha un diametro superiore ai 2 cm ed è localizzato nella testa o nel corpo. Migliori performance si ottengono con la tomografia assiale computerizzata (TAC), con la risonanza magnetica nucleare, molto utile nel valutare il coinvolgimento dei dotti pancreatici e dei vasi sanguigni, la tomografia ad emissione di positroni (PET), la PET-TAC e l’ecografia endoscopica.
La biopsia del pancreas con ago-aspirazione, eseguita sotto guida ecografica, permette di prelevare materiale dal tumore, per fare una diagnosi isto-patologica.
La CPRE (Colangio Pancreato Grafia Endoscopica Retrograda) e la colangiografia percutanea trans-epatica (PTC) hanno un valore diagnostico importante, ma sono metodiche invasive, riservate a procedure operative.
Terapia
I tumori maligni del pancreas esocrino sono il 95% dei tumori pancreatici e sono neoplasie maligne in aumento negli ultimi decenni. La mortalità di pazienti affetti da tumore del pancreas è elevatissima. Fanno eccezione i casi non frequenti di tumori operati in stadio iniziale, per i quali la sopravvivenza dopo 5 anni è circa del 25-30%.
La chirurgia richiede un’accurata valutazione e la pancreasectomia è un intervento complesso. Il trattamento radio e chemioterapico dopo l’operazione non sono risolutivi. Alcuni schemi di chemioterapia o chemio e radioterapia combinate hanno dato risultati interessanti, anche se non definitivi, ma sono altamente tossici e perciò improponibili. Ecco perché la chemioterapia alternativa alla chirurgia non è un’opzione terapeutica di prima scelta ed il tumore al pancreas è da considerarsi una patologia chemio-resistente. Alcuni farmaci chemioterapici sono risultati utili esclusivamente a fini palliativi.